2009年5月30日10时49分，重庆市能源投资集团松藻煤电公司同华煤矿发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故，造成30人死亡、79人受伤（其中12人重伤），直接经济损失1219万元。

　　一、事故发生和抢险救援经过

　　事故发生经过

　　2009年5月30日早班，同华煤矿三采区出勤人员共有131人。其中同华煤矿当班作业人员33人，川九公司第九项目部当班作业人员98人。10时55分，同华煤矿值班调度员发现安稳斜井揭煤工作面、回风大巷、观音桥回风井等处的监测甲烷传感器瓦斯浓度相继超限，经询问川九公司调度室确认是由于安稳斜井揭煤工作面放炮造成的，立即通知矿领导，并部署三采区全部撤人断电。矿领导立即启动事故应急救援预案，安排救护队下井搜救。11时24分，同华煤矿分别向上级公司及有关部门逐级报告事故及有关情况。

　　抢险救灾经过

　　松藻煤电公司得到事故报告后，立即启动了重大事故抢险救灾应急预案，公司及相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，立即开展抢险救灾工作；同时调集松藻煤电公司救护大队、同华煤矿、打通一矿、松藻煤矿、渝阳煤矿、石壕煤矿五个救护中队进行抢险。綦江县委、县政府主要负责人也赶赴现场，组织公安维持现场秩序，抽调干部协助做好稳定和善后工作。

　　5月30日11时48分，救护队员开始下井搜救。事故抢险救援工作组织有序、措施得力。截至21时40分，共救出井下人员101人，找到30名遇难矿工遗体，井下搜救工作结束。

　　二、事故原因剖析

　　直接原因

　　同华煤矿三采区安稳斜井揭煤工作面所揭的K3煤层为突出煤层，在“四位一体”综合防突措施落实不到位的情况下，违章放炮作业诱导了煤与瓦斯突出，放炮时未按规定撤人和关闭防突反向风门，造成人员伤亡。

　　间接原因

　　1.事故发生单位执行国家有关安全生产法律法规不力，安全生产管理有漏洞，存在违章指挥、违章作业、违反作业规程的问题。

　　川九公司第九项目部没有落实煤矿施工安全生产管理主体责任。在揭煤过程中没有认真落实“四位一体”综合防突措施，擅自修改《同华煤矿防突技术安全措施—安稳斜井揭K3煤层防突措施》，改变了撤人范围；放炮时不按规定撤人，未关闭防突反向风门；现场管理混乱，放炮人员违反“浅掘浅进”操作规范，装药量、炮眼深度超过规定值；未认真开展岗位技能培训，安全教育培训流于形式。

　　川九公司安全生产监管责任不落实。对所属第九项目部安全生产监管走过场，未跟踪、掌握第九项目部揭煤作业等情况，也未到现场进行指导和检查；对第九项目部擅自修改防突安全措施、现场管理混乱等问题失察；安全教育培训流于形式，未严格执行三级安全培训制度，未督促检查项目部开展岗位技能培训。

　　巨能建设集团对所属川九公司安全生产管理不力，对其生产现场管理混乱、严重违反操作规程作业等问题失察，对集团有关职能部门及川九公司干部职工教育、培训、督促检查不到位。

　　同华煤矿落实煤矿施工安全管理责任不力。对川九公司第九项目部揭煤过程督促检查不到位，未落实“四位一体”综合防突措施；对揭煤工作面瓦斯抽放未达到国家标准、未审批当班揭煤工作面防突报告单等问题失察；对井下无避灾路线指示牌等隐患督促整改不力；与第九项目部井下施工指挥协调不到位。

　　公司对所属有关部门以及同华煤矿管理不到位。贯彻落实重庆市、能投集团安全生产有关规定、措施不力；对外委建设工程安全监管不力，未针对公司外委建设工程制定科学有效的安全管理机制；对同华煤矿未认真监督第九项目部落实“四位一体”综合防突措施的问题失察。

　　集团贯彻执行国家有关煤矿安全生产法律法规和重庆市政府有关煤矿安全生产工作要求不力，落实企业内部管理制度及安全质量标准化工作有漏洞，对松藻煤电公司外委工程指导、检查不到位；对巨能建设集团所属企业未认真履行监管职责，对其生产现场管理混乱、严重违反操作规程作业等问题失察。

　　2.重庆精工监理公司管理混乱，监理工作严重失职。对同华煤矿观音桥监理项目部失控失管，从未到项目部进行检查；违反《建设监理规范》聘请建设单位松藻煤电公司及同华煤矿相关人员担任监理，部分监理人员无证上岗，擅自同意川九公司第九项目部修改综合防突措施；现场监理流于形式，监理人员对炮眼深度、装药量、撤人等关键环节未认真检查。

　　3.有关单位履行煤炭行业管理职责不到位，对安全生产工作重视不够，对能投集团开展防突工作和隐患排查治理等工作督促指导不力。督促能投集团贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，组织开展安全生产监督检查、督促落实防突工作和隐患治理措施不力。对同华煤矿防突工作和隐患排查治理工作监察不力，对三采区监督检查不到位。

　　三、专家点评

　　严格执行两个“四位一体”综合防突措施。突出矿井要认真贯彻落实《防治煤与瓦斯突出规定》，切实加大防突工作力度，严格落实两个“四位一体”综合防突措施，强化区域防突措施，安排采掘突出煤层时，要首先做到区域性消除突出危险，切实做到先抽后采、不抽不采、达不到抽采指标不采，不采突出面，不掘突出头，从源头遏制煤与瓦斯突出事故。

　　切实落实突出煤层揭煤的有关规定。突出矿井要强化防突技术管理，石门揭穿突出煤层前，必须准确控制煤层层位，掌握煤层的赋存位置、形态。石门揭煤工作面所实施的防突措施必须进行实际考察，防突措施需要改动时，必须履行报批手续，并告知有关单位。要加大瓦斯监测和检查力度，瓦斯涌出异常时，要及时查明原因、采取措施。揭煤工作面用远距离爆破揭开突出煤层时，揭煤作业全过程都应按照远距离爆破的要求执行。

　　加强突出矿井安全防护措施。突出矿井井巷揭穿突出煤层和突出煤层的炮掘、炮采工作面必须采取远距离爆破安全防护措施，回风系统必须停电、撤人。在突出煤层的石门揭煤和煤巷掘进工作面进风侧，必须设置至少2道牢固可靠的反向风门，工作面放炮时，反向风门必须关闭，并明确责任到人。在巷道及交叉点设置明显的避灾线路指示牌，明确避灾路线。

　　严格落实煤矿建设施工安全责任。煤矿企业建设施工工程要认真落实安全责任制，完善安全管理制度，明确建设单位、施工单位、监理单位的职责。建设单位要聘请有防突能力的施工队伍进行煤与瓦斯突出矿井的施工，加强对外委工程的安全管理。施工单位要落实安全管理的主体责任，制定安全规章制度和操作规程，配备安全管理和防突专业人员，对施工作业人员加大防突方面的培训教育力度；监理单位要依法承担安全施工监理责任，监理人员应具备相应的资质，并要加大检查力度，把监理工作落到实处。

　　切实加强煤矿防突工作的监管监察。煤矿安全监管、行业管理部门和煤矿安全监察机构要认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化联合执法，不断探索、完善煤矿安全生产长效机制。加大对《防治煤与瓦斯突出规定》的宣传贯彻力度，加大对国有大矿安全检查力度，督促企业不断加强防突工作，落实有关规定，加大隐患排查治理，强化现场管理，有效防范和坚决遏制重特大事故。 (毕 杰)