事故经过

　　某日，某石化公司化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某值班。赵某接班时1#、3#气化炉处于正常生产状态。上午9时左右，赵某认为炉温偏低，打电话与氧压机岗位联系，要求提高氧气压力，稍后氧气压力提高了0.1Mpa，同时赵某进行了提氧操作。9时20分，3#气化炉温度呈上升趋势，9时30分，记录表显示的气化炉温度为1293℃。而在以后的三个小时，3#气化炉的温度自动记录显示则逐渐上升。10时最低温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度，11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃。12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（该表最大量程为1800℃）。

　　12时35分左右，赵某将监盘工作交给班长，自己去洗手间。班长接过操作后，发现3#气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），感到事态严重，立即向值班班长报告。在试图对3#气化炉进行降温操作无效后，值班班长长马上通知工厂调度室紧急停车，并让班长组织停车，值班长向车间汇报。此时赵某返回控制室，按要求启动了停车按钮，并接过监盘工作。值班长关闭氧气阀和预热器油阀，班长关闭了与2#水洗塔入口相连的其他阀门。之后值班长通知氧压机岗位停氧压机。

　　工厂领导和有关科室人员接到3#气化炉停车报告后，相继赶到现场，分析超温原因，研究下步的工作，并向3#气化炉充氮气降温，停原料油泵。

　　14时20分左右，2＃水洗塔突然发生爆炸，三名工作人员经抢救无效死亡，二名工作人员受重伤。

　　事故原因

　　1、操作工赵某联系提氧后没有监盘，对操作变化没有及时调整，导致操作失控，系统过氧，3#气化炉严重超温，这是事故发生的主要原因。

　　2、紧急停车后，由于2#水洗塔与系统相连的阀门没有关闭，1#水洗塔中的裂解气通过止逆阀倒入2#水洗塔内，造成洗涤过程中蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收带走，使得2#水洗塔内的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，达到爆炸范围。这是导致爆炸事故的直接原因。

　　3、超温后，相关人员没有想到应关闭水洗塔后的阀门，导致在停车处理过程中判断不清，指挥失误。这也是造成爆炸的主要原因。

　　防范措施

　　1、强化员工教育，提高全员的安全责任意识和专业技能。使员工能够正确果断处理突发异常情况，从而确保生产装置的安全平稳运行。

　　2、进一步完善气化炉在异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度，对违章违纪人员严肃处罚，合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证岗位不缺员。

　　3、加大安全投入，完善安全监控措施，对重要的控制仪表要采用声光报警设施或仪表控制连锁系统。

　　（全 一）