事故经过

　　某日1时30分许，一化工厂苯酚车间中和工段苯酚水泵发生故障，碱熔工段被迫停车待料。4时20分，通知煤气工段，并将七台碱熔锅的煤气阀门全部关闭。5时，酚水泵修复开启。6时20分，碱熔工段开车，在通知煤气工段后又将7台碱熔锅的煤气阀门全部打开。6时40分，中和工段亚纳溶岗位的操作人员去通知放料岗位的人员放料时，发现1名工人倒在中和岗位操作台南边的小平台楼梯上，另外2名工人倒在水平台上。3名工人经抢救无效死亡。

　　原因分析

　　1、煤气水分离器的设计存在重大缺陷，不符合有关发生炉煤气站设计规范的规定。9车间煤气工段煤气管道出口的最大工作压力为1150毫米水柱，按规定要求，最低有效高度为1150+500=1650毫米，但该水封的有效高度仅1260毫米。

　　2、该厂使用煤气的车间共有9个，但当天晚上使用煤气的车间仅有3个，且99％以上由苯酚车间使用。因此，尽管9车间采取了降低风压、减少供量等措施，但整个管道的压力升高，将水封液面冲破。

　　3、工艺布局不合理，煤气水封位于室内，中毒人员所在的平台地势较高，距水封仅8．8米，加之有排风筒和水库房遮档，逸出的煤气极易积聚，中毒人员也不易被发现。

　　4、气水分离器未落实到具体人员进行管理，以致水封发生泄漏后未及时发现。

　　5、向煤气工段发出减量通知后，立即关闭煤气阀门，习惯做法不当，使煤气总管的压力迅速增高。

　　防范措施

　　1、将煤气水封移至室外，取消操作台，改建隔离操作室。

　　2、全厂煤气生产、使用的指挥权，收归厂部生产调度室。

　　3、整顿加强安全管理机构，重新审定安全技术规程，对不符合设计规范的设备立即进行整改。

（全 一）