事故经过

　　某化肥厂机修车间因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，又人手紧缺，于是工段长派女青工宋某到1号Z35摇臂钻床协助主操作工干活，具体任务为在长3米，直径75毫米乘3.5毫米的不锈钢管上钻直径50毫米的圆孔。事发当日，宋某在主操作工上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改为自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力。而由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当钻孔工作进行到三分之二时，钢管迅速向上移动脱离虎钳，造成钻头和钢管一起做360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

　　事故原因

　　1、造成事故的主要原因是宋某违反了安全生产相关规程中“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中其自身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

　　2、 宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟。这主要表现在三个方面：第一，应用手动进刀，不该改用自动进刀；第二，工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；第三，宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

　　防范措施

　　1、 本着对事故“四不放过”的原则，及时组织管理人员和职工进行事故案例现场教育。

　　2、钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过考试，做到持证上岗。普通岗位员工也要严格落实三级安全教育，做到培训后上岗。

　　3、工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，不能只对表面操作程序简单了解就上机操作。

　　4、 工段长和其他负责人在派人更换岗位工种时，首先要交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

　　（全 一）