事故经过

　　某确铵车间磷酸工段因缺水停车，随后，陈某、尹某和王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，系统正式开车，陈某离开三楼去其他岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3米)观察絮凝剂流量大小，经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发出惨叫，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源并查看，发现王某倒挂在过滤机导轨上。现场情况为：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200毫米)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速将王某救出，但已因伤势过重死亡。

　　事故原因

　　1、死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要原因。王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身；进入危险区域，且其在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

　　2、王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。据平台运行速度和事后分析看，当危险出现后，王某有足够的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力也不强。

　　3、车间安全教育力度不够，实效性不强也是事故发生的原因之一。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

　　4、执行规章制度不严。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，安全执规、执法上还有死角。

　　防范措施

　　1、加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

　　2、加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

　　3、对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

　　4、加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

　　5、加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

　　（全 一）