“被领导”的盲目救援

　　一座停工停产的煤矿，一氧化碳吞噬去曾经鲜活的生命；一个盲目不当的指令，救人不成还断送了施救人员。9人死亡，让位于河南省宜阳县白杨镇西马村的东升矿业有限公司“一夜成名”。

　　值班矿长盲目指挥

　　安全队长救人自亡

　　日前，国家安全监管总局下发《关于2010年7月份以来连续发生四起因施救不当导致伤亡扩大事故的通报》，要求各单位吸取事故教训，防范由于施救不当或盲目施救造成伤亡扩大事故的发生。而这四起事故中的河南宜阳东升矿业盲目救援事故颇有典型意义，耐人寻味。

　　时间回溯到2010年7月4日19时58分，东升矿业有限公司井下机电硐室的一氧化碳浓度增长，瞬间由0达到900ppm，随后急剧下降，23时降为20ppm。（以上情况为该矿安全监控系统显示数据确认）一氧化碳气体浓度严重超标，造成2名当班井下泵工中毒，倒下了。

　　面对事故，如何科学、清醒、准确地应对，是安全生产救援重要的环节，但东升矿业的管理者显然没有做好准备，这种缺失表现为两方面：心理、意识准备与救援预案准备。

　　“下井查看情况和施救。”在未采取防护措施，已错了一步之后，这样盲目冒险的指令，只会导致事故扩大。值班矿长先后安排两批6人入井查看，后均与地面失去联系。

　　4日21时左右，该矿技术部主任组织人员携带救生设备入井施救，将8人全部救援升井。宜阳县煤炭局副局长刘湘华说：“截至5日凌晨3时5分，9名矿工全部找到。其中，3人当场死亡，6人经抢救无效死亡。” 

　　怎么会多出一人？不是从井下升井8人吗？原来悲剧并未在当天结束。谁也想不到在7月5日凌晨，洛阳市矿山救护队在井下搜索时，又发现一具尸体，而此人竟然是东升矿业的安全队队长。原来，此人事发当天请假，回矿后未经安排自行下井救人，遇难。

　　还原现场寻找疑点

　　停产造成防患空白

　　对于“7·4宜阳县东升矿业井下一氧化碳中毒事故”，突出的问题就是施救不当，造成伤亡人数翻了好几倍，那么是什么原因，让本来以救人为目的的后续行动，成为了帮倒忙的错误呢？让我们对事发时的情况进行还原，去发现其中的疑点，以便在下一步进行分析判断。

　　在2名当班井下泵工下井排水，已被煤气熏倒，并且监控仪器已显示一氧化碳浓度超标很多的情况下，按值班矿长要求次下井查看救援的两批人，是否在事发时没有相关的防护设备及措施？事发后记者联络相关部门，并没有得到明确的答案。但据传闻，设备设施并非没有，但没有使用，对于未使用的原因，据说是因为该矿井没有这方面的事故先例，没有经验导致手忙脚乱。

　　有关资料显示，出事的矿井属资源整合技术改造矿井，由原西马村联营煤矿和原西马村八矿整合而成，主要开采二1煤层，为低瓦斯矿井，设计生产能力15万吨/年，采用两立井一斜井单水平上下山开拓，中央并列抽出式通风。

　　在对“低瓦斯矿井”对设备闲置的影响有多大进行追问时，新安县煤炭工业管理局《关于深刻吸取宜阳县东升矿业有限公司“7·4”较大一氧化碳中毒事故教训切实做好当前煤矿安全工作的紧急通知》引起了记者的注意，其中有这样一段话：

　　“7·4”事故警示我们：“煤矿停工停产也不安全”。要有高度的责任感和更加开阔的视野，扎实、认真、不放过任何一个可能导致事故的细节.……各煤矿要把矿井长期停工停产而引发的隐患进行排查和分析，特别是矿井防排水系统、通风系统、供配电系统、安全监控系统等以及瓦斯局部积聚区、冒落区、煤层自燃发火等严重隐患，要制定应对措施和应急预案。在政策允许的范围内消除隐患，一旦出现险情或异常情况应立即上报县局，不得冒险擅自处置。

　　停工停产的东风矿业，是不是发生事故时缺人缺物缺措施？北京某专业人士对记者的怀疑表示赞同。他同时指出：停产矿井之所以更容易出事，是保障安全的基本条件都不具备，电停了，风不送了，检测设施关了，通讯联络也中断了，井下有哪些安全隐患谁都不清楚。对此，河南省安监局发文要求：矿山企业对长期停产或废弃的巷道，须按照有关规定及时封闭，并加强作业场所的气体监测。

　　“没头脑”的落实无力

　　在此次国家安监总局关于施救不当造成伤害加重的通报中，除去河南宜阳东升矿业一氧化碳事故之外，还有以下三起同类事故：

　　7月3日，由中城建第六工程公司施工的广西百色市隆林县交警大队车辆检测大楼工地基坑内，1名作业人员因一氧化碳中毒晕倒，随后有4人盲目下坑施救，相继晕倒，造成4人死亡、1人重伤。 

　　7月4日，山西潞安矿业集团石圪节煤矿在旧矸石山进行环境治理洒水作业时，1名工人因吸入有害气体中毒后窒息晕倒，其他工人在未采取安全防护措施的情况下盲目进行抢救，又有2人窒息晕倒，造成3人死亡。 

　　7月4日，甘肃白银市天翔建材化工公司碳酸锌厂1名工人违章进入反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。

　　其实，关于施救不当造成事故伤害加大的案例很多，已成为可独立归类的安全痼疾之一，有层出不穷之势。今年一月份就发生两起：

　　1月4日，辽宁省大连市大连特殊钢有限责任公司对暂停生产的3#电渣炉电极升降室（俗称地坑，低于地面1.85米，面积约20平方米）进行抽水作业时，水泵无法正常工作，电工进行维修时窒息晕倒。事故发生后，车间主任、检修站长等7人在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目下坑施救，先后窒息晕倒。事故共造成8人死亡。

　　1月9日，安徽省宣城市广德县安徽广信农化股份有限公司甲基托布津车间10000升乙酸乙酯中和反应釜发生故障，机修工违章进入釜内检修时窒息晕倒，另外2人在未佩戴空气呼吸器的情况下盲目入釜施救，也先后窒息晕倒，导致3人全部死亡。

　　而在2009年上半年，由于施救不当而导致事故伤亡扩大的一共是12起，死亡49人。其中7-8月间就发生此类较大以上事故7起，由最初涉险10人，最终因施救不当导致28人死亡、13人受伤。

　　官方总结强调落实

　　举一反三最为重要

　　在最近的通报中，国家安监总局指出施救不当事故暴露出以下主要问题：一是企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全；二是安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力；三是应急预案可操作性和针对性不强，不能有效指导应急救援工作；四是作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章指挥、违章作业；五是个人防护装备配备和使用的有关要求不落实；六是救援组织指挥不力。

　　应该说管理部门所言极是，但属于共性总结，与以往的同类型事故分析没有大的差别。针对每一个个案找到不同点，需要进一步深入挖掘。通报中的结语也强调：各地应深刻吸取事故教训，举一反三，切实提高企业应急处置能力，防范因施救不当或盲目施救造成类似伤亡扩大事故。

　　管理人员不是专家

　　救援应当从“头”抓起

　　针对盲目救援、救援失误事故出现扩大化的现象，曾经做过矿工的牛玉宏在自己成为管理者后有如下新的认识：矿山管理人员自身的安全素质低，造成一些安全隐患长期无法解决，尤其是面对突发事件、事故，措手不及的背后其实是没有应对技术、技能，救援措施与有效行动也就无从谈起了，这是救援发生失误、错误的最根本的原因。

　　“有些矿主或者所谓领导者，根本不懂安全管理，私人矿主依靠的就是那些外聘的技术人员，而国有企业也并非每个领导都是专家，非专业人士管理专业要求很高部门的情况并不少见。而在中层中，有的安全管理人员不管安全工作，或者有的一些根本就没有经过任何形式的安全管理、技术和技能知识培训，也在安全生产工作领域中担当主要管理职务，这就不可避免地存在一些诸如“盲目施救”、“瞎指挥”、“强令工人冒险作业”等违章现象。再加上有些管理人员安全思想麻木，对工人的一些违章现象视而不见，给生产带来重大安全事故无疑是雪上加霜，在发生伤亡事故后救援跟不上去就不可避免地发生了。”

　　对于安全生产，管理者应当有什么样的素质？答案应当是专业知识、专业水平、专业能力，即具有必备的理论知识，掌握技术领域隐患发现、防范的技能，具备安全管理岗位、责任要求的实际工作能力。但纵观我国企业管理层安全防范技术专业的水平，可以肯定的说，与以上要求有较大差距。河南宜阳东升矿业有限公司一氧化碳事故中，直到该矿技术部主任出现，组织人员携带救生设备入井，正确施救才得以实施就是典型说明。

　　职业能力是人们顺利从事某种职业活动的比较稳定的心理特征，这种特征能够确保在出现不同安全问题时，自觉采取正确的解决办法。具有这种能力的应用型专门人才，目前在我国安全救援领域缺乏的现状不容忽视。在强调让更多专业人才走上管理岗位的同时，如何将现有管理人员，尤其是高级管理人员的安全专业水平提高，显得更迫切。

　　相关链接

　　近年施救不当事故不完全统计

　　2009年

　　2月22日，河北省张家口市涿鹿县矾山磷矿425水平掘进工作面因没有安装局部通风设备，1名工人在放炮作业后进入该工作面清理浮石过程中炮烟中毒晕倒，当班另外2名工人在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，导致3人死亡。

　　3月1日，内蒙古自治区阿拉善盟中盐吉兰泰氯碱化工有限公司在调试炉气净化装置除尘器过程中，1名工人一氧化碳中毒晕倒，另外8人未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，导致3人死亡、6人中毒。

　　3月8日，安徽省池州地区东至县迈捷矿业公司花山锑金矿在井巷维修作业中，1名工人进入探矿下山的盲巷时窒息晕倒，当班另外4名工人在未佩戴任何防护器具的情况下盲目进入盲巷施救，导致5人死亡。

　　7月1日，贵州省毕节地区纳雍县鬃岭镇狮子村，1名村民私自打开已关闭的煤井，进入洞内约10米后窒息晕倒，其3名家人及1名路过的村民盲目施救，相继窒息晕倒在洞内，共造成5人死亡。

　　7月3日，北京市通州区新华联家园北区悦豪物业公司工程部维修人员维修污水井中的提升泵，先后有3人下井作业，在出现中毒情况后，又有7人在未采取任何防护措施的情况下下井救援(其中6名物业人员、1名消防队员)均发生中毒窒息，该事故共造成7人死亡(其中1名为参与救援的消防队员)、4人受伤。

　　7月4日，广东省云浮市云城区初城工业区新成恒宇石材厂2名工人在清理沉淀池淤泥时，吸入有害气体晕倒，随后另外5名工作人员盲目施救，也相继昏倒，共造成3人死亡、4人受伤。

　　8月5日，山东省济南市历城区汇通联合市政工程有限公司抢险队在疏通历山路教育大厦门前车道污水井时，1名施工人员发生中毒窒息后，另3人盲目施救也造成中毒，共造成3人死亡、1人受伤。

　　8月7日，新疆维吾尔自治区喀什地区泽普县白宫大酒店在疏通下水道时，1人因中毒(沼气和二氧化碳气体)窒息后，另5人盲目施救相继中毒晕倒，共造成3人死亡、3人受伤。

　　8月10日，江苏省扬州伟业机电安装公司承建的安徽丰原(宿州)生物化工有限责任公司5万吨无水乙醇项目，1施工人员进入分子筛罐内作业晕倒，另外3人未采取防护措施进入罐内救人，最终导致3人死亡、1人受伤。

　　8月17日，黑龙江省大庆市开发区路桥工程建设有限公司在污水井开闸放水作业过程中，1名工作人员被污水中有害气体熏倒，掉入闸门井中，其余3名工作人员在未采取任何防护措施的情况下进入井中施救，被相继熏倒在闸门井内，导致4人全部死亡。

　　2009年9月8日，河南省灵宝市金源矿业公司第五分公司王家峪矿井下发生火灾事故。事故发生后，施工单位当班12名井下作业人员中有6人安全升井、6人被困。施工单位随即自行组织6人下井施救，王家峪矿副主任接报后又带1人下井，以阻止施工单位盲目施救，致使14人被困井下，死亡13人。

　　2008年

　　1月5日，辽宁省抚顺市清原县王家大沟金矿4名矿工在井下作业时，1名矿工在废弃巷道中作业，因缺氧窒息倒地，另外3人发现后盲目施救，也先后窒息晕倒，导致4人死亡。

　　1月9日，重庆市巴南区重庆特斯拉化学原料有限公司铁氧体颗粒生产车间反应中产生的大量二氧化碳，从反应罐进料口和搅拌器连接口溢出，下沉聚集到反应罐下部循环水池周围。当反应罐水系统发生故障时，1名工人前去检查故障窒息晕倒，车间其他工人在未采取任何防护措施情况下盲目施救，导致5人死亡、13人受伤。

　　2月23日，河南省濮阳市河南中原大化集团有限责任公司年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故扩大，导致3人死亡、1人受伤。

　　4月24日，浙江省温州市乐清市雁荡山酒厂有限公司1名工人在对地窖式酒池进行清洗时晕倒在池内，该企业总经理和技术员发现后相继下池进行救援，均晕倒在池内。死亡3人。

　　5月21日，江苏省常熟市中亚环保设备工程有限责任公司常昆工业集中区污水处理厂在进行接管作业时，1名工人下到污水泵井作业时中毒，地面3人先后下井施救，均导致中毒，4人先后死亡。

　　6月4日，湖北省武汉市东西湖区佳宝糖业有限公司糖浆生产车间组织清理堵塞的4个调浆罐。1名职工下罐清理时，晕倒在调浆罐底部。生产厂长和另1名职工在施救过程中相继晕倒在罐内，共造成3人死亡。

　　6月29日，安徽省淮北市相山区南黎路污水管网清淤过程中，1名工人因中毒窒息，长时间未返回地面，其他6人在未佩戴任何防护器具的情况下，陆续盲目下到窨井中施救，导致7人中毒窒息死亡。

　　7月31日，陕西省神木县孙家岔镇赵家梁煤矿冒顶事故，因施救不当造成事故扩大。遇难的18人中，至少有5人是由于矿方分三批自行组织施救不当造成死亡。